拿到结算单后,我有些不敢相信:个人支付金额只有8100多元,明显低于历次住院的水平。在以往化疗住院费用中,个人支付一项至少要1万元。打开住院结算单。

原来,化疗的主要药品白蛋白结合型紫杉醇降价了。这款药100mg的价格,从5510元降到了3400元。

由此,我的医疗支出发生了巨大的变化。具体来说,过去一个月单化疗药费就要22040元,而现在相应的费用仅为13600元,能节约8440元,约38%!

这种药品并不在国家谈判的医保目录里面,也不在4+7带量采购的名单中。询问业内人士才得知,这是普遍降价后,企业选择了自主降价。

30天花掉3个月的税后收入

都说看病贵、看病难。在医疗资源丰富的北京,虽略能感觉看病辛苦,但比起看病贵,这真的是九牛一毛。

安逸限制了我的想象,生病前虽然早有耳闻,却根本没有想到,医疗费用如此昂贵。

2018年6月~7月,半个疗程的化疗住院费13226.72元,紧锣密鼓的基因检测费用16800元。紧接着,4盒阿法替尼靶向药花了7381.48元。30多天一共花费了3.7万。加上房租、房贷两项硬收入,当月花费至少5万元。

5万元是什么概念?相当于一个高级编辑全职时3个月的税后收入,相当于一个IT人士2个月的税后收入,是2017年全国城镇居民可支配收入的2倍,相当于2016年北京城镇居民可支配收入。

这些药品如果全部自费,看病的负担那得有多重!更不用说普通家庭的收入了。

只有眼泪的改革是不够的

8月,我和同事一起看了《我不是药神》。

这是一部政策味道很浓厚的电影。结尾,格列卫纳入医保给所有的人都留下了一个悬念。在观众的眼泪中,降药价的事情赢得了舆论上的一致支持。

药品降价的信号灯早在2018年5月份就开启了。2018年5月1日,28类进口药关税将至零,部分为抗癌药物。

在电影播出前,进口药的价格并没有什么变化。

为此,总理特别在6月20日国务院常务会议上说:“抗癌药是救命药,不能税降了价不降。” “必须多措并举打通中间环节,督促推动抗癌药加快降价,让群众有切实获得感。”

降价后医疗开支减少了一半

2018年10月10日,国家医疗保障局发布通知,17种抗癌药纳入了医保目录。

这份名单里的药品很多都是患者急需的一线用药,甚至是刚刚批准后的新药。肺癌EGFR突变的二代三代药物阿法替尼、奥希替尼均在目录当中。还有很多著名的新药,比如抗血管生成的安罗替尼,非小细胞肺癌ALK突变用的塞瑞替尼,以及黑色素基因突变的维莫替尼。

医保支付的价格力度举个例子就能明白了。此前,80mg的奥希替尼一粒约1700元,月30粒在5.1万元左右。降价后80mg的奥希替尼为510元,一个月仅需要15300元。再加上纳入医保目录后按照比例70%~90%报销,一个月患者的自付费用更低。

神药和好药的拉锯战

医保盘子有限,并不是所有药品都有资格纳入医保,还有好多新药正在排队。降价的幅度和诚意,很大程度上决定了它们是否能进入医保。

对于医保吃紧,有原因归结于老龄化,也有原因归结为明目张胆的骗保,而真正对医保基金威胁、导致很多好药无法纳入,是因为里面存在大量“神药”。

有一种神药,它可以成功进入医保目录,却悄然涨价。

2017年4月,36种纳入医保的药品中,有5个为中药。其中有一种药叫做复方黄黛片,这是一款治疗急性早幼粒细胞白血病的口服中药。

知情人士透露,这款药在谈判前的价格极速上涨,100粒规格的药品从500多元涨价到1500元左右,谈判后的价格为1050元。

一位肿瘤医院的药师告诉我,以往药房里根本没有复方黄黛片,也是2018年才进入医院的,用量不大。

目录里还有一类神药,叫做中药注射剂,在临床被称为辅助用药。它们当中很多用于心血管和肿瘤。

相比于一线药物的艰难,这些药物的销售却赚得盆满钵满。米内网数据显示,在2017年中国公立医疗机构终端中成药产品Top 20榜单上,注射用血栓通(冻干)与注射用血塞通(冻干)以73.4亿元、56.6亿元的销售额分列第一位、低三位。

这些辅助性用药目前被许多地方监控,然而,它们进入目录时却是带着“光环”。辅助性用药的销售大品种例如丹红,曾经拿到过中国专利金奖。销量第一、第二的血栓通、血塞通更是独家品种。历史上,这些独家品种可获得单独定价的权利。复方黄黛片的相关研究“髓系白血病发病机制和新型靶向治疗研究”,曾经获得国家自然科学二等奖。

2018年12月8日,国家卫健委发布了即将出台辅助药物的文件,一片哀嚎。

正是这些“神药”挤占了医保的大量资金,导致医保无法容纳更多的空间给新药。利益错综复杂,所谓腾笼换鸟如何不难?

什么是好药,谁说了算?

在药品谈判前,医学专家就会接到各个企业的轮番和轰炸。北京大学肿瘤医院张晓东大夫曾在微博上发了一条思考,这种只延长几个月生存的、少数人获益的药物应不应该进医保呢?

这个问题没有答案。事实是,诸多临床上成熟的化疗好药反而进不了医保。反而,那些获益人少、价格昂贵的新药却进了医保。2018年,经过快速审批的免疫治疗药物PD-1也在争取进入医保目录。

这是因为缺少一个重要的步骤——卫生技术评估。

这个制度在外国应用非常成熟。例如,德国是通过独立运行的Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) 部门来评估药物性价比的问题。

“好药”和“神药”的拉锯战,正是利益博弈的场景之一。药改并不是医改的全部,这份账单背后还有商业保险的介入问题,还有公立医院生存的问题。时间很漫长。这些问题将在今后的文中继续讨论。期待代表公共利益的医保目录不再成为利益的兵家必争之地。